Громадська організація «Інсайт» брала участь у громадському обговоренні медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при гендерній дисфорії, яке відбувалося починаючи з 22 лютого 2016 р. протягом місяця. Нажаль, у затвердженій 15 вересня редакції документу «Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги (УКПМД) «Гендерна дисфорія» деякі наші зауваження залишилися неврахованими, а також з’явилися окремі нові положення, які викликають ще більше занепокоєння.
Наведемо найбільш суттєві моменти з цитатами з тексту протоколу та нашими коментарями.

«Видача особі, якій було здійснено необоротне медичне втручання, медичного свідоцтва про зміну (корекцію) статевої належності, затвердженого у встановленому порядку, на підставі якого надалі вирішується питання про відповідні зміни в її правовому статусі» (стор. 12).
«За бажанням пацієнта при проходженні медичних втручань з корекції статевої належності, а саме хірургічного втручання, може бути видане Медичне свідоцтво зі зміни (корекції) статевої належності» (стор. 26).
Зазначимо, що у проекті УКПМД, який пропонувався для громадського обговорення, друга з наведених цитат мала такий вигляд: «За бажанням пацієнта при проходженні медичних втручань з корекції статевої належності, а саме психотерапії та замісної гормональної терапії, може бути видано Медичне свідоцтво зі зміни (корекції) статевої належності».
Багато трансгендерних людей не відчувають потреби у хірургічній корекції та виступають проти неї як обов’язкової умови для їх правового визнання. Це підтверджується різними дослідженнями, у тому числі і проведеними в Україні ГО «Інсайт». Наявність такої умови змушує їх або вдаватися до хірургічної корекції проти власного бажання, або залишатися у стані, коли стать та ім’я у документах не відповідає їх зовнішності (наприклад, набутій шляхом замісної гормональної терапії), що призводить до багатьох випадків дискримінації.
Також у тексті самого УКПМД щодо хірургічного втручання зазначено: «Вказаний вид лікування є бажаним, але не обов’язковим для осіб, які змінили/змінюють статеву належність» (стор. 18, 21).
Якщо ж розглянути першу цитату, у якій йдеться про «необоротне медичне втручання», то виникає питання щодо критеріїв, яке саме втручання та у якому обсязі вважатиметься необоротним. Маємо побоювання, що таким чином лікарі отримають змогу визначати це на власний розсуд, що може призвести до зловживань.
Також умову необоротності для отримання дозволу на зміну юридичної статі часто пояснюють тим, що рішення щодо цього має бути максимально зваженим і остаточним. Але насправді це тільки накладає на нього додатковий тягар. Адже якщо людина, змінивши юридичну стать, через певний час усвідомлює, що її рішення було помилковим, то у випадку відсутності необоротних медичних втручань помилку неважко виправити. Якщо ж втручання були необоротними, то без певних утрат це зробити неможливо. З іншого боку, людина, яка ще не визначилася остаточно щодо необхідного їй обсягу втручань або обмежилася таким обсягом, який не вважається необоротним, але фактично вже живе у соціальній ролі відповідно до бажаної статі, за цих умов взагалі не зможе отримати визнання її статусу.
Крім того, ще у 2009 році у рекомендаціях державам-членам Ради Європи з тематичної доповіді «Права людини та гендерна ідентичність» Комісар Ради Європи з прав людини Томас Хаммарберг закликав «викорінити стерилізацію та інші форми обов’язкового медичного лікування як необхідну вимогу для юридичного визнання гендерної ідентичності особи у законах, що регулюють процес зміни імені та статі».
Зважаючи на всі наведені аргументи, вважаємо, що достатньою умовою для отримання медичного документу, який буде підставою для визнання правового статусу (зміни юридичної статі), має бути встановлення діагнозу гендерної дисфорії.

«Зміна статевої належності (зміна юридичної статі) також відноситься до заходів лікування гендерної дисфорії для пацієнтів, які живуть в обраній гендерній ролі певний час та планують подібне життя в подальшому. Воно здійснюється на підставі волевиявлення пацієнта, відповідності його медико-біологічним та соціально-психологічним показанням до зміни статевої належності та проходження медичного втручання, шляхом видачі Медичного свідоцтва про зміну (корекцію) статевої належності» (стор. 11).
На сьогоднішній день медико-біологічні та соціально-психологічні показання у комплекті документів відсутні – як у затвердженому, так і у проекті, що був оприлюднений для громадського обговорення. Це також викликає занепокоєння, зважаючи на те, що у Наказі МОЗ № 60 «Про удосконалення надання медичної допомоги особам, які потребують зміни (корекції) статевої належності» низка таких показань та протипоказань мали дискримінаційний характер, обмежуючи доступ до юридичної зміни статі для певних категорій трансгендерних людей (наприклад, тих, що мають дітей у віці до 18 років або перебувають у шлюбі).
Щодо «проходження медичного втручання» див. аргументацію вище.

У розділі УКПМД, присвяченому вторинній (спеціалізованій) медичній допомозі, щодо засобів лікування зазначається наступне:
«Необхідні дії
Обов’язкові:
1) психотерапія;
2) гормональна терапія для осіб, які бажають змінити статеву належність (див. п. 4.6.4 розділу IV)» (стор. 17).
Також у розділі опису етапів медичної допомоги:
«Всім пацієнтам незалежно від діагнозу призначають психотерапію, метою якої є порушення гендерної бінарності в уявленні пацієнта та при прагненні змінити статеву належність, згоді розпочати гендерний перехід – терапію вирішення проблем для більш вдалої адаптації в бажаній гендерній ролі» (стор. 26).
«ЗГТ вважається необхідним медичним втручанням при зміні (корекції) статевої належності, окрім випадків, коли пацієнту за медичними показниками ЗГТ протипоказана» (стор. 28).
26 липня 2013 року Комітет ООН з прав людини у «Заключних зауваженнях до сьомого періодичного огляду по Україні» рекомендував змінити Наказ № 60, зазначаючи наступне: «будь-яке медичне лікування має забезпечуватися у найкращих інтересах індивідуума з його/її згоди, має бути обмежене тими медичними процедурами, які є строго необхідними, і має бути адаптоване до його/її власного бажання, конкретних медичних потреб і ситуації».
Також звернемо увагу, що розробники УКПМД серед інших джерел, на яких вони базувалися, вказують «Стандарти медичної допомоги транссексуальним, трансгендерним та гендерно-неконформним людям» Всесвітньої професійної асоціації зі здоров’я трансгендерів (WPATH). У цих стандартах зокрема зазначено: «Лікування є індивідуалізованим: те, що допомагає одній людині полегшити гендерну дисфорію, може дуже відрізнятися від того, що допомагає іншій людині. Цей процес може включати або не включати зміни у гендерній експресії або модифікації тіла». У іншому місці також сказано, що психотерапія, хоча і дуже рекомендована, не має бути обов’язковою вимогою.
Нарешті, у тексті самого УКПМД є наступний абзац: «Під медичним втручанням із корекції статевої належності при гендерній дисфорії слід розуміти заходи лікування в обсязі, які пацієнт вважає достатніми для зменшення негативного впливу гендерної дисфорії та формування ознак бажаної статі, роль якої особа спроможна виконувати у суспільстві» (стор. 11). Тобто, обсяг лікування має визначати сам пацієнт.
Зважаючи на вищезгадане, вважаємо що психотерапія та гормональна терапія, як і будь-які інші медичні втручання, не мають бути обов’язковими.
Також слід звернути увагу, що у наведеній цитаті зроблено посилання на п.4.6.4. Розділу IV хоча, фактично, вказаний пункт відсутній у тексті документа.

Щодо діагностики гендерної дисфорії зазначається наступне:
«4. За потреби, обстеження в умовах психіатричного стаціонару в термін не менш 2 тижнів.
Нагляд за пацієнтом з транссексуальною ідентифікацією протягом не менше 2-х років» (стор. 16).
«Оцінка проводиться в амбулаторних умовах шляхом відвідувань пацієнтом лікаря-психіатра не менше ніж 2 роки.
Можливо при потребі проводити оцінку пацієнта в умовах психіатричного стаціонару» (стор. 23-24).
У проекті УКПМД було: «Оцінка проводиться в амбулаторних умовах шляхом відвідувань пацієнтом лікаря-психіатра, який проводить оцінку не менш ніж за два відвідування протягом трьох місяців. Заборонено проводити оцінку пацієнта в умовах повного стаціонару».
Що стосується психіатричного стаціонару – викликає побоювання відсутність визначення, за якої потреби можлива госпіталізація до нього. Це може призвести до випадків, коли її, знову ж таки, будуть призначати на власний розсуд.
Трансгендерні люди, які проходили стаціонарне обстеження, часто визначають такий досвід як негативний і принизливий. До того ж, для цього вони змушені брати відпустку на роботі або переривати навчальний процес. У той же час, у самому тексті УКПМД зазначається: «Власне сам діагноз не повинен розцінюватись ані лікарем, ані пацієнтом як психопатологія. Він тільки описує особливості індивіда, його гендерної варіації та має бути врахованим при спільній з пацієнтом розробці індивідуального плану медичної допомоги» (стор. 24). Госпіталізація у психіатричний стаціонар людини, чий стан не є психопатологією, поруч з дійсно психічно хворими пацієнтами на наш погляд є нонсенсом.
На сьогоднішній день у розвинених країнах встановлення діагнозів, пов’язаних з трансгендерністю, майже ніде не відбувається в умовах стаціонару. Натомість переважає підхід, коли пацієнт відвідує спеціаліста з психічного здоров’я у форматі консультацій.
У 2013 році у вже згаданих «Заключних зауваженнях до сьомого періодичного огляду по Україні» було рекомендовано «обов’язкове утримання осіб, які потребують зміни (корекція) статі, у психіатричному закладі терміном до 45 днів замінити менш насильницькою мірою». Вважаємо, що цій рекомендації краще відповідає формулювання, виділене нами вище у цитаті з проекту, ніж у остаточній редакції УКПМД.
Також термін нагляду за пацієнтом у мінімум 2 роки вважаємо надмірним і необґрунтованим. Зазначимо, що навіть у Наказі № 60 йшлося про один рік («Динамічне спостереження лікарем-сексопатологом за особою, яка потребує зміни (корекції) статевої належності, для визначення рівня її соціальної адаптації не менше одного року»). У той час як для пацієнтів із сильною гендерною дисфорією будь-яке відтермінування або затягування процесу зміни статевої належності може тільки посилювати її та призводити до погіршення психічного стану.
Стандарти WPATH, зважаючи на велику варіативність трансгендерних проявів та підходів до них, не встановлюють ніяких обмежуючих термінів щодо діагностики. Також вони рекомендують не встановлювати вимогу мінімальної кількості сеансів для психотерапії.
Термін у 2 роки суперечить і рекомендаціям Комітета міністрів Ради Європи «Про заходи боротьби проти дискримінації за ознаками сексуальної орієнтації або гендерної ідентичності» (CM/Rec 2010(5)). Згідно з ними, «держави-члени повинні вживати належних заходів для гарантування повного юридичного визнання зміни статі особи в усіх сферах життя, зокрема, шляхом забезпечення можливості зміни імені та статі в офіційних документах швидким, прозорим і доступним способом». Спосіб, за яким офіційному визнанню передує принаймні 2 роки спостереження, аж ніяк не можна назвати швидким.
Також Європейський суд з прав людини у справі «Шлюмпф проти Швейцарії» визнав, що механічне встановлення терміну без врахування індивідуальних особливостей людини є порушенням Статті 8 «Право на приватне та сімейне життя» Європейської конвенції з прав людини.
Отже, з урахуванням цих аргументів, вважаємо за краще не встановлювати ніяких меж для терміну нагляду за пацієнтом.

Щодо замісної гормональної терапії зазначено:
«Пацієнти повинні відчувати постійну гендерну дисфорію для того, щоб мати право на гормональну терапію» (стор. 17).
Це формулювання має у собі протиріччя, оскільки метою гормональної терапії є, власне, полегшення гендерної дисфорії – отже, вона не тільки не може, а і не повинна бути постійною. Крім того, замісна гормональна терапія часто є довічною, оскільки вона необхідна для підтримування набутих ознак бажаної статі – отже, важливо, щоб трансгендерні люди мали право на неї і після того, як зробили усі інші медичні та юридичні зміни.
Вважаємо, що процитований фрагмент необхідно прибрати. Натомість можливість та умови отримання гормональної терапії протягом усього життя мають бути прописані більш чітко.

Щодо хірургічних втручань зазначено:
«Лікар-хірург:
За наявності бажання пацієнта, критеріїв до подібного виду медичного втручання (див. п. 4.7 розділу IV), проводить наступні медичні втручання:
– для MtF пацієнтів: збільшення грудей шляхом встановлення силіконових імплантів (мамопластика); пенектомія; орхіектомія; вагінопластика; лабіопластика; кліторопластика; операції з фемінізації обличчя; в окремих випадках емаскуляція;
– для FtM пацієнтів: видалення молочних залоз (мастоектомія); гістеректомія; вагіноектомія; метоідіопластика; фалопластика; уретропластика; створення неомошонки та ендопротезування яєчок, операції з маскулінізуючої пластики обличчя» (стор. 13, 14).
У наведеній цитаті визначено умову хірургічної корекції – наявність бажання пацієнта. При цьому перелік хірургічних втручань вказано через «;», що в подальшому може некоректно трактуватися як обов’язковість проведення всіх зазначених втручань. Крім того, у тексті зазначено посилання на п.4.7 Розділу IV, хоча фактично мова йде про п.7.4 Розділу IV.

 «Хірурги, відповідальні за основні, необоротні операції не можуть покладатись на висновки попередніх спеціалістів, і мають переконатися в тому, що обрана процедура для пацієнта є доцільною» (стор. 18, 21).
Незрозуміло, як саме, базуючись на яких критеріях, хірург має у цьому переконуватися. До того ж, надання таких повноважень хірургам з одного боку дозволяє їм ставити під сумнів компетенцію спеціалістів, які проводили діагностику, а з іншого, суперечить положенню про те, що пацієнт може сам визначати достатній обсяг заходів для лікування. Вважаємо, що наведений фрагмент має бути прибрано.

Також викликає подив підрозділ «Психотерапевтичне лікування» (стор. 37-38) із розділу про медичну допомогу дітям та підліткам. Більша частина цього підрозділу присвячена не стільки трансгендерності, скільки гомосексуальності. При цьому щодо неї вживається застарілий та патологізуючий термін «гомосексуалізм», що є неприйнятним. Також формулювання «Запропоновані методи лікування включають втручання спрямовані на зниження бажання бути особою іншої статі» означає ніщо інше, як репаративну терапію, яка у цьому ж розділі засуджується щодо сексуальної орієнтації, але те ж саме має стосуватися і гендерної ідентичності.
Вважаємо, що текст цього підрозділу здебільшого є нерелевантним і має бути цілком переписаний.

Окремо зазначимо, що в УКПМД взагалі не розглядається ситуація, коли трансгендерна людина на момент звертання до лікаря вже почала процес зміни статевої належності самостійно (наприклад, приймати гормони або адаптуватися до бажаної гендерної ролі). Очевидно, що потреби такої людини як правило будуть відрізнятися від потреб тієї, яка тільки бажає почати зміну.
Проте у разі врахування наших зауважень щодо необов’язковості будь-яких медичних втручань та термінів обстеження необхідність у окремому розгляді таких випадків відпадає.

Рекомендуем: